Бактериален свръхрастеж в тънките черва възниква, когато прекомерен брой бактерии, обикновено неприсъстващи там в такива количества, ги колонизират. Следват силно подуване на корема скоро след хранене, болка и спазми, диария или запек, дефицити на витамин B12 и желязо. За този сериозен проблем, с който милиони хора по света трябва да се справят, разговаряме с д-р Николай Георгиев.  Визитка ♦ Д-р Николай Георгиев е специалист гастроентеролог с над 15 години клиничен опит, базиран във Варна. Завършва Медицински университет – Варна през 2012 г., а през 2017 г. придобива специалност по гастроентерология. От 2018 г. е редовен докторант към Медицински университет – Варна. От април 2023 г. е началник на отделението по гастроентерология и хепатология към МБАЛ Варна – Транспортна болница. Професионалните му интереси са насочени към ендоскопската и ултразвуковата диагностика, интервенционалната гастроентерология, лечението на чернодробни заболявания и съвременните подходи при функционални и метаболитни нарушения на гастроинтестиналния тракт. Д-р Георгиев има задълбочен опит в диагностиката и лечението на състояния като SIBO, хранителни непоносимости и заболявания, свързани с чревната микробиота. Преминал е редица високоспециализирани обучения, включително напреднал мастърклас по диагностика и лечение на SIBO към The SIBO Doctor Education, воден от д-р Nirala Jacobi. Ръководеното от него отделение е референтен център в България за прилагане на регулируемия интрагастрален балон Spatz3.   - Д-р Георгиев, когато човек има подуване, газове, коремни болки, диария или упорит запек, но изследванията му не показват ясна причина, възможно ли е проблемът да се търси в тънкото черво? - Да, възможно е причината за подобни оплаквания да се крие в тънкото черво. SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth, или бактериален свръхрастеж в тънкото черво представлява състояние, при което там се натрупва прекомерно количество бактерии. Ферментацията им може да доведе до образуване на газове, подуване, коремни болки, промени в изхожданията, диария или запек. При по-тежки случаи може да се стигне и до малабсорбция, отслабване и хранителни дефицити. - Има ли значение какъв тип газова продукция се установява – водород, метан или сероводород и как това се свързва с оплакванията на пациента? - Да, различните газови профили могат да се свързват с различни прояви. При водородно-доминантния профил по-често се наблюдават подуване, газове и диарийни изхождания. При метановия тип днес по-коректно говорим за IMO – Intestinal Methanogen Overgrowth, тъй като метанът се произвежда от археи, а не от бактерии. По-високите нива на метан се свързват със забавен чревен транзит и запек. Съществува и сероводородно-доминантен профил, при който се образува сероводород. Той може да протича с подуване, коремни болки, диария и характерни неприятно миришещи газове. Възможни са и смесени профили, при които се комбинират водород, метан и сероводород. Затова интерпретацията не бива да се прави само въз основа на един показател. - Как се установява SIBO и какво място има дихателният тест в диагностиката? - Един от основните неинвазивни методи е дихателният тест с глюкоза или лактулоза. При него в определени времеви интервали проследяваме образуването на водород и метан. За правилната оценка обаче са изключително важни както подготовката на пациента, така и правилната интерпретация на получената крива. При сероводородно-доминантния профил е необходимо изследването да бъде извършено с апаратура, която измерва H₂S. Този тип изследване все още не се извършва рутинно във всички лаборатории. - Когато вече имаме основание да се мисли за SIBO, как подхождате към лечението? Достатъчно ли е да се спре самият бактериален свръхрастеж? - Лечението не е просто „пий един антибиотик“. При симптоматични пациенти антибиотичното лечение има място, но терапията трябва да бъде съобразена с вида на газовата продукция, симптомите и причината, довела до свръхрастежа. Затова е важно да се търсят и коригират факторите, които са довели до SIBO – нарушения на чревната моторика, анатомични промени, други заболявания. В зависимост от конкретния случай индивидуалният план може да включва специфична терапия според H₂/CH₄ профила, хранителен режим за определен период, корекция на чревната моторика, лечение на основната причина, както и субституция при установени дефицити и контрол на симптомите. - Защо е важно да се търси причината, а не само да се овладее свръхрастежът? - Защото SIBO може да рецидивира, ако унищожим свръхрастежа, но оставим причината. Именно затова лечението не приключва с последното хапче. Важно е да се коригира предразполагащият фактор, а според случая да се направи и последващ контролен дихателен тест и проследяване. Това е съществена част от индивидуалния подход – не просто да контролираме симптомите, а да разберем защо се е стигнало до този свръхрастеж и да работим и върху самата причина. Само 90 минути повече сън през уикенда може да променят чревния микробиом - Когато говорим за причините и за средата, в която живеят микроорганизмите в червата, стигаме и до въпроса какво   произвеждат те. Една от най-интересните молекули в тази връзка се оказва бутиратът. Защо е толкова важен за здравето на червата? - Бутиратът е късоверижна мастна киселина – SCFA, която се образува основно в дебелото черво при ферментацията на хранителни фибри и резистентно нишесте от чревния микробиом. Сред основните бутират-продуциращи бактерии са Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia spp. и Eubacterium rectale. Колкото повече изучаваме бутирата, толкова по-ясно става, че той не е просто „храна за дебелото черво“. Той участва в поддържането на чревната екосистема, чревната бариера и имунния отговор. - Нека започнем от самото начало – какво се случва с бутирата, след като бъде произведен от бактериите, и защо е толкова важен за самите клетки на дебелото черво? - Колоноцитите използват бутирата като важен енергиен субстрат. Но значението му не се изчерпва с това. Когато колоноцитите метаболизират бутират чрез β-окисление, те консумират кислород. По този начин се поддържа ниска концентрация на кислород около чревния лумен, което е критично за здравия микробиом, тъй като нормалната микробна екосистема на дебелото черво е предимно анаеробна Бутиратът активира и PPAR-γ в колоноцитите. Следва поредица от свързани процеси: β-окисление, повишена консумация на кислород и намаляване на кислорода в чревния лумен. Така се създава среда, която ограничава прекомерното разрастване на някои факултативно анаеробни бактерии, включително представители на Enterobacteriaceae. При възпаление и дисбиоза този механизъм може да бъде нарушен.  Колоноцитите започват да използват по-малко бутират, повече кислород достига до чревния лумен и бактерии, като определени щамове на E. Coli, могат да получат конкурентно предимство. Затова бутиратът не е антибиотик в класическия смисъл. Той по-скоро поддържа екология, в която патобионтите по-трудно доминират. - Освен тази роля за микробната екосистема, как влияе бутиратът върху самата чревна бариера? - Чревната бариера не е просто един слой клетки. Тя включва епитела, междуклетъчните връзки, слузния слой, имунните клетки и микробиома. Бутиратът участва в поддържането на няколко от тези компоненти едновременно. Той може да подпомага експресията и функцията на белтъци, участващи в междуклетъчните връзки, както и механизмите, свързани с HIF – hypoxia-inducible factor, който има значение за адаптацията и стабилността на чревния епител Така се подпомага функционирането на бариерата между чревния лумен и вътрешната среда на организма. Бутиратът може да влияе и върху слузния защитен слой. Гоблетовите клетки секретират муцини, които изграждат защитния слой върху чревната лигавица, а бутиратът може да влияе върху експресията на MUC гените и върху производството на муцин. Това е важно, защото слузният слой е една от първите линии на защита срещу директния контакт между бактериите и епитела. Д-р Николай Георгиев - Знаем, че чревното здраве е тясно свързано и с контрола на възпалението. Какво е мястото на бутирата в този процес? - Бутиратът влияе върху редица възпалителни сигнални пътища. Един от най-известните е NF-κB – централен регулатор на възпалителния отговор. Бутиратът може да потиска прекомерната NF-κB активация и да намалява продукцията на определени провъзпалителни медиатори. Това е една от причините активно да се проучва при състояния, при които има хронично възпаление на червата. Интересното е, че действието му не се ограничава до възпалителните процеси. Бутиратът влияе и върху генната експресия, като действа като инхибитор на хистондеацетилазите – HDAC. Така може да променя начина, по който определени гени се включват и изключват. Тоест един бактериален метаболит може да влияе върху епигенетичната регулация на човешките клетки. - А как тази връзка между бактериален метаболит и човешката имунна система се проявява на практика? - Бутиратът е свързан и със стимулиране на регулаторните T-клетки – Treg, които имат ключова роля за ограничаването на прекомерното възпаление, поддържането на имунната толерантност и балансирането на имунния отговор. Експериментални данни показват, че бутиратът може да стимулира диференциацията на Treg клетки чрез механизми, свързани включително с Foxp3. Това е добър пример за връзката между храната, микробиома и организма: храна – микробиом – бутират – имунна система. - От всичко казано дотук изглежда, че когато говорим за микробиома, не е достатъчно да знаем просто кои бактерии присъстват. Какво тук трябва да ни интересува? - Все по-важен става въпросът не само „кои бактерии имаме?“, а „какво произвеждат тези бактерии?“. Когато губим бутират-продуциращи бактерии, губим не просто няколко бактериални вида, а и техните метаболитни функции. Двама души могат да имат различен състав на микробиома, но сходна функционална способност за производство на полезни метаболити. И обратно – привидно сходен микробиом може да има много различна функционална активност. Особено интересна в това отношение е Faecalibacterium prausnitzii – една от важните бутират-продуциращи бактерии в човешкото дебело черво.  Ниски количества от този микроорганизъм са описвани при редица заболявания, особено при възпалителни заболявания на червата. - В кои ситуации може да се стигне до по-ниско производство на бутират и как естествено да подпомогнем нормализирането на този процес? - По-ниско производство на бутират потенциално може да има при бедна на фибри диета, ниско разнообразие на микробиома, продължителна антибиотична експозиция, възпалителни заболявания на червата, тежка дисбиоза, ниски количества на бутират-продуциращи бактерии и при продължителни ограничителни хранителни режими. Най-физиологичният подход е да храним собствените си бутират-продуциращи бактерии Три неща, след които е добре да си измием ръцете Това означава да осигуряваме подходящи субстрати, сред които разтворими и ферментируеми фибри и резистентно нишесте. Такива източници са овесът, ечемикът, бобовите храни, плодовете и зеленчуците, както и резистентното нишесте в охладени картофи и ориз, зелен банан и овес. Пребиотици като инулин, FOS, GOS и PHGG също могат да бъдат източници на ферментируеми субстрати.  Тук обаче е важно да има индивидуален подход. При пациенти със SIBO значимо подуване или определени форми на IBS увеличаването на ферментируемите субстрати трябва да бъде постепенно и съобразено с конкретния пациент. Повече фибри невинаги означава автоматично по-малко симптоми. - Ако не успяваме да си осигурим достатъчно бутират чрез храненето, имат ли място и добавките? - Има все повече интерес към пероралните форми на бутират, включително натриев бутират, микрокапсулиран бутират и формули с насочено освобождаване към дебелото черво. Клиничният ефект обаче зависи не само от дозата. От значение са мястото, на което се освобождава молекулата, количеството, което достига до дебелото черво, технологията на продукта и конкретният пациент. Наличните проучвания при хора са обещаващи, включително при възпалителни заболявания на червата и някои функционални гастроинтестинални нарушения, но подходът трябва да бъде индивидуализиран. - Ако трябва да обобщите с едно изречение защо бутиратът е толкова важен, как бихте го казали на човек, който не е специалист? - Бутиратът е много повече от една „полезна мастна киселина“. Той е гориво за колоноцитите, участва в регулирането на чревната бариера и микробната екология, влияе върху възпалителния и имунния отговор, има значение за слузния защитен слой и действа като епигенетичен сигнал. Той е и една от най-добрите илюстрации колко силно микробиомът влияе върху човешката физиология. Здравият микробиом не е просто „много добри бактерии“. Това е микробна екосистема, която произвежда правилните метаболити, а бутиратът е един от най-важните сред тях. Няма точна, изчерпателна статистика за това колко хора в Европа страдат от бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO). Броят на нерегистрираните случаи е изключително висок. Въз основа на международни медицински проучвания и прогнози обаче ситуацията в Европа може да се оцени по следния начин:  ♦ Проучванията показват, че до 22% от здравото население е засегнато от SIBO.  ♦ Много източници приемат средна стойност за света от около 11%.   ♦ Приложено към общото европейско население - приблизително 745 милиона души, това означава, че статистически над 80 милиона души в Европа са засегнати от бактериален свръхрастеж на тънките черва. Защо няма точни данни? Състоянието е асимптоматично при някои хора или причинява неспецифични симптоми, поради което пациентите често не се консултират с лекар. Проявленията се припокриват значително с други стомашно-чревни заболявания, сред които хранителни непоносимости, и затова понякога се стига до погрешни диагнози.    Милена ВАСИЛЕВА